La chirurgia parodontale resettiva
La malattia parodontale, una volta detta “piorrea”, è nella quasi totalità dei casi causata dalla placca batterica. L’azione patogena della placca batterica è duplice: da una parte vi sono i danni dovuti all’azione diretta dei batteri,dall’altra il persistere della placca a contatto dei denti e del parodont (gengiva, legamento parodontale, cemento, osso alveolare) fa si che si scateni in questi tessuti un processo infiammatorio, che porta alla loro distruzione. Possiamo quindi dire semplificando che la terapia parodontale si identifica con la rimozione della placca batterica.
L’importanza delle procedure di igiene orale sia domiciliare che professionale (ablazione tartaro, scaling, courettage, ecc), è la diretta conseguenza di questa affermazione. Se non ci fosse placca, nella quasi totalità dei casi, non ci sarebbe la malattia parodontale e, per converso, la sua semplice rimozione porta ad un miglioramento evidentissimo del paziente affetto da gengivite (infiammazione superficiale dei tessuti molli parodontali) o parodontite (infiammazione estesa alle parti profonde del parodonto).
Il persistere nel tempo di una condizione di infiammazione superficiale delle gengive (gengivite) porta, in alcuni soggetti predisposti,ad un interessamento dei tessuti parodontali profondi (legamento parodontale, osso alveolare) che vanno incontro a distruzione. Si formano le cosiddette tasche parodontali che altro non sono se non una porzione di gengiva ”distaccata“ dalla radice del dente. Si forma cioè fra gengiva e dente, uno spazio virtuale che può raggiungere la profondità di diversi millimetri. Inizialmente queste tasche riguardano solo la porzione gengivale superficiale, ma successivamente, anche l’osso alveolare si riassorbe e le tasche stesse si estendono nel suo contesto:si parla di tasche infraossee.
Il parodontologo, durante l’esame clinico del paziente affetto da malattia parodontale, valuta la presenza delle tasche parodontali con la sonda parodontale ottenendo una mappatura della loro estensione e profondità su tutta la dentatura. Questa procedura si chiama sondaggio parodontale ed unita allo status radiologico (una serie completa di lastrine endorali eseguite con appositi centratori di Rinn) è la documentazione minima per formulare una corretta diagnosi parodontale.
Terapia parodontale rigenerativa e resettiva
Numerosi studi clinici hanno dimostrato in maniera conclusiva che tasche parodontali di profondità superiore ai 4-5 mm non possono essere pulite efficacemente neanche dal paziente più scrupoloso e dotato di ottima manualità. La presenza di tasche siffatte porta quindi al persistere dell’infiammazione al loro interno per l’impossibilità di rimuovere la placca batterica che è la causa dell’infiammazione stessa. Una volta eliminata la placca batterica (ablazione tartaro, scaling, ecc), dopo aver motivato il paziente ed averlo addestrato ad eseguire un’ ottima igiene orale domiciliare, l’obiettivo della terapia parodontale diviene la rimozione delle tasche residue che per la loro profondità non possono essere pulite. In alcuni casi selezionati, il parodontologo può promuovere la formazione di un nuovo attacco parodontale eliminando le tasche nella maniera più conservativa possibile. È il caso della terapia parodontale rigenerativa che è stata oggetto di un altro articolo del nostro blog. In altri casi, non è possibile utilizzare le tecniche rigenerative e l’unica arma che rimane da utilizzare è la rimozione chirurgica delle tasche parodontali.
Nella terapia parodontale resettiva, i tessuti parodontali molli superficiali (la gengiva aderente e parte della mucosa alveolare, la fibromucosa del palato) vengono distaccati dai tessuti duri profondi (osso alveolare che circonda le radici dei denti). Le tasche vengono visualizzate nella loro componente più profonda infra ossea. Vengono quindi eliminate rimodellando l’osso alveolare (ostectomia ed osteoplastica). L’osso alveolare viene infatti demolito fino a riprendere un contorno simile a quello che caratterizza la sua anatomia normale precedente alle lesioni della malattia parodontale. Da ultimo i tessuti molli vengono riposizionati a ricoprire l’osso alveolare debitamente modificato.
Come già detto, le modifiche chirurgiche dell’osso alveolare alterato dalla malatia parodontale avvengono per resezione di osso e quindi questo tipo di terapia porta ad una riduzione del supporto osseo dei denti. Clinicamente ciò comporta che alla fine della cura i denti trattati appaiano come “allungati”. Il risultato è quindi disestetico. Questo spiega come mai oggigiorno si limita l’utilizzo di questo approccio terapeutico ai settori dentali posteriori, meno visibili.
Allungamento di corona clinica
Un caso particolare di chirurgia parodontale resettiva è il cosiddetto allungamento di corona clinica. Si tratta di un tipo di terapia resettiva limitato ad un dente singolo. In genere lo si utilizza per denti affetti da carie al colletto, oppure la cui porzione coronale è ampiamente distrutta e si deve scoprire una parte più profonda del dente per raggiungere zone cui ancorarsi per ricostruire il dente in maniera efficace. Un’altra indicazione di questa tecnica è la frattura della corona di un dente che si approfondisce sottogengiva. Anche in questo caso, per poter raggiungere una porzione di dente sana, bisogna andarla a trovare sotto i tessuti molli, modificando in profondità i tessuti duri.
La chirurgia parodontale recettiva, come ogni altro intervento di chirurgia orale,può essere eseguita ambulatoriamente con sola anestesia locale. Al termine dell’intervento si consiglia qualche giorno di riposo, una dieta fredda o tiepida per un paio di giorni e l’uso di colluttori disinfettanti che sostituiscono lo spazzolamento della zona operata. In questa zona si potranno riprendere le comuni procedure di igiene orale dopo circa una settimana. La terapia antibiotica ed antinfiammatoria o antidolorifica viene prescritta di volta in volta a seconda dei casi.
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La tecnica della falsa recessione
Trattamento di una recessione localizzata in zona altamente estetica (la tecnica della FALSA recessione)
Le recessioni gengivali sono aree dove la gengiva è andata incontro ad un processo di riassorbimento e non ricopre più la superficie del dente la cui radice appare innaturalmente esposta. Le cause di questo fenomeno sono molteplici. La causa principale è l’infiammazione parodontale causata dalla placca. Molti altri fattori giocano però un ruolo favorente: lo spazzolamento eccessivo per esempio, può traumatizzare la gengiva fino a farla riassorbire; il biotipo gengivale fine (tessuti sottili ed esili) ovviamente è predisposto rispetto al biotipo gengivale spesso; la protrusione dentale dovuta ad una malocclusione od un intervento ortodontico scorretto causa recessione.
Nel caso clinico che mostriamo, la paziente aveva subito un trattamento ortodontico non accorto e l’incisivo centrale erroneamente ruotato è andato incontro ad una recessione localizzata molto disestetica. La sintomatologia delle recessioni è caratterizzata da un’aumentata sensibilità del dente agli stimoli termici e chimici.Nei casi più gravi può essere compromessa la stabilità parodontale del dente.Uno dei motivi più frequenti per cui il paziente richiede il trattamento (come nel nostro caso) è quello estetico. Le recessioni possono essere singole o multiple: interessare cioè più denti vicini o intercalati a denti sani. Il trattamento delle recessioni gengivali è chirurgico. Sono stati descritti molti schemi di trattamento chirurgico delle recessioni e di caso in caso viene scelto il più adatto.
Recessioni gengivali: come si curano
Il caso che mostriamo presenta delle recessioni di diversa ampiezza (la più grave sull’incisivo centrale ,la minore sul canino superiore sinistro) con intercalato un elemento integro (l’incisivo laterale superiore sinistro). L’obiettivo del chirurgo è quello di mobilizzare i tessuti in modo da poterli trascinare verso il basso a ricoprire le aree di radice esposte, cercando di non fare incisioni verticali se non nelle aree più nascoste. In questo modo si evitano delle cicatrici verticali altamente disestetiche in una zona molto esposta nel sorriso. Il movimento chirurgico dei tessuti deve quindi essere ampio per creare quell’omogeneità che consente un risultato finale ottimale. In questo contesto viene proposta la tecnica della “falsa recessione”:sul dente integro viene creata artificialmente una recessione in modo da andarla a ricoprire con il lembo mobilizzato ampiamente quanto basta per ricoprire le recessioni vere. In caso contrario il dente sano verrebbe completamente ricoperto dalla gengiva con un risultato innaturale Ovviamente nella falsa recessione viene rispettato lo strato gengivale profondo a contatto diretto con l’osso alveolare e quindi non si crea alcun danno al parodonto del dente sano!”
Nel caso presentato viene anche utilizzato un prelievo connettivale dal palato per irrobustire e migliorare la copertura della recessione più estesa. Si parla di tecnica bilaminare: due strati di tessuto coprono meglio di uno solo! La chirurgia plastica parodontale si è sviluppata in modo turbinoso negli ultimi anni e possiamo dire che presenta soluzioni per casi che sembravano un tempo irrisolvibili: venite a trovarci per saperne di più!